028. 3505 4224[TTHC – Y Tế] Cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở y tế
36. Cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.
|
36.Cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức. |
|
||||
|
- |
Trình tự thực hiện: |
Bước 1: Cá nhân đến bộ phận Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và Trả kết quả Sở Y tế - Trung tâm Hành chính tập trung tỉnh Bình Dương lấy mẫu hồ sơ ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu. Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động, bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định. Bước 3: Thời gian 90 ngày kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Tổ thư ký phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Nếu không có yêu cầu bổ sung thì phải trình thủ trưởng để cấp Giấy phép hoạt động; nếu không cấp thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do; Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung thêm những tài liệu nào, sửa đổi nội dung gì; Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Bước 4. Trả kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ vào các ngày làm việc trong giờ hành chính.
|
|
||
|
- |
Cách thức thực hiện: |
Tại Sở Y tế
|
|
||
|
- |
Thành phần, số lượng hồ sơ: |
|
|
||
|
|
+ Thành phần hồ sơ: |
- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (theo mẫu); - Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước; - Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của tất cả người hành nghề và danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu); - Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu); - Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn.
|
|
||
|
|
+ Số lượng hồ sơ: |
01 bộ |
|||
|
- |
Thời hạn giải quyết: |
90 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ |
|||
|
- |
Đối tượng thực hiện |
Cá nhân |
|||
|
- |
Cơ quan thực hiện TTHC: |
Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Bình Dương Cơ quan phối hợp (nếu có): Không
|
|
||
|
- |
Kết quả thực hiện TTHC: |
Giấy phép
|
|
||
|
- |
Lệ phí (nếu có): |
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh 3.100.000đ/ 01 lần thẩm định. - Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000đ/ 01 giấy phép
|
|
||
|
- |
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có): |
Đơn theo mẫu
|
|
||
|
- |
Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC (nếu có): |
1. Cơ quan, đơn vị, tổ chức có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải thực hiện theo một trong các hình thức tổ chức quy định tại Điều 24, 25 và 36 Thông tư 41/2011/TT-BYT. 2. Đối với các cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về phòng, chống ma túy, mại dâm và HIV/AIDS: a) Nếu đã hoạt động trước ngày 01/01/2012 thì ngoài việc đáp ứng các điều kiện của pháp luật chuyên ngành, còn phải đáp ứng các điều kiện theo quy định tại Điều 25 Thông tư 41/2011/TT-BYT chậm nhất đến ngày 01/01/2016; b) Nếu thành lập sau ngày 01/01/2012 thì phải đáp ứng các điều kiện theo quy định tại Điều 25 Thông tư 41/2011/TT-BYT để được cấp giấy phép hoạt động |
|
||
|
- |
Căn cứ pháp lý của TTHC: |
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/1 1/2009 - Nghị định số 87/2011/NĐ-CP của Chính phủ ngày 27 tháng 09 năm 2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh - Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh. - Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh. |
|
||
Mẫu 01- phụ lục 01
|
CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20___ |
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Họ tên: ....................................................................................... .....................................
Ngày,tháng,nămsinh:...................................................................................... ......................................
Chỗởhiệnnay : ......................................
Giấy CMND số :………………cấp ngày………….. Nơi cấp: ............................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):............. ..Vănbằng chuyênmôn
Tôixingửikèmtheođơnnày bộhồsơgồm cácgiấytờsau:
|
|
1. Bảnsao cóchứngthựcvănbằngchuyên môn |
|
|
|
2. Vănbảnxácnhậnquátrìnhthựchành |
|
|
|
3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) |
|
|
|
4.Sơyếulýlịch |
|
|
|
5. Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng) |
|
KínhđềnghịQuýcơquanxemxétvàcấpchứngchỉhànhnghềkhámbệnh, chữabệnh chotôi./.
|
|
NGƯỜI LÀMĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
|
|
HƯỚNG DẪN |
|
Áp dụng: |
|
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011. |
|
Cách ghi: |
|
Chỗởhiệnnay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền. |
|
Các giấy tờ kèm theo: |
|
2. Vănbảnxácnhậnquátrìnhthựchành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau:
* Trường hợp đã có Chứng chỉ hành nghề do Sở Y tế tỉnh Bình Dương cấp. Chứng chỉ này có thể thay thế vănbảnxácnhậnquátrìnhthựchành. 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (nếu có yêu cầu) hoặc tải về tại www.soyte.binhduong.gov.vn. 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn. |
|
Mọi thông tin xin liên hệ: 06503.822.639 – 06503.855.153 |
Mẫu số 01- phụ lục 02
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20___ |
|
|
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Họ tên: ......................................................................................... ...............................
Ngày,tháng,nămsinh::..................................................... ...............................
Chỗởhiệnnay :...........................................................................................
Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp: ......................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):..............................................
Vănbằng chuyênmôn:.................................................................................
Số chứng chỉ hành nghề cũ:…….……Ngày cấp:………..Nơi cấp: ..............
Lý do xin cấp lại:
|
1. |
Do bị mất |
|
|
2. |
Do bị hư hỏng |
|
|
3. |
Do bị thu hồi |
|
KínhđềnghịQuýcơquanxemxétvàcấp lại chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh chotôi./.
|
|
NGƯỜI LÀMĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
|
Phụ lụ 2- Mẫu số 02
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20__ |
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Họ tên: .............................................................................................................
Ngày,tháng,nămsinh::......................................................................................
Chỗởhiệnnay :................................................................................................
Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:...............................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................
Vănbằng chuyênmôn:.......................................................................................
Lý do bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề:................................................................
Tôixingửikèmtheođơnnày bộhồsơgồm cácgiấytờsau:
|
1. |
Bảnsao cóchứngthựcvănbằngchuyên môn |
|
|
2. |
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng . dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) |
|
|
3. |
Sơyếulýlịch |
|
|
4. |
Giấy chứngnhận đãcậpnhậtkiếnthứcykhoaliêntục |
|
|
5. |
Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng) |
|
|
|
|
|
KínhđềnghịQuýcơquanxemxétvàcấp lại chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh chotôi.
|
|
NGƯỜI LÀMĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
|
|
HƯỚNG DẪN |
|
|
Áp dụng: |
|
|
Trườnghợpngườihànhnghềbịthuhồi theoquyđịnhđịnhtạiĐiểm c,d,đ,evàgKhoản1Điều29Luậtkhámbệnh,chữabệnh. Điều 29. Thu hồi chứng chỉ hành nghề, đình chỉ hành nghề 1. Chứng chỉ hành nghề bị thu hồi trong trường hợp sau đây: c) Người hành nghề không hành nghề trong thời hạn 02 năm liên tục; d) Người hành nghề được xác định có sai sót chuyên môn kỹ thuật gây hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh; đ) Người hành nghề không cập nhật kiến thức y khoa liên tục trong thời gian 02 năm liên tiếp; e) Người hành nghề không đủ sức khỏe để hành nghề; g) Người hành nghề thuộc một trong các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 18 của Luật này. |
|
|
Cách ghi: |
|
|
· Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A
· Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách.
1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền · Lý do bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề: Ghi nội dung 1 hoặc nhiều điểm c,d,đ,evàg Khoản 1, Điều 29. + Ví dụ: Lý do bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề: điểm c và e Hoặc: + Ví dụ: Lý do bị thu hồi Chứng chỉ hành nghề: không hành nghề trong thời hạn 02 năm liên tục và không đủ sức khỏe để hành nghề; |
|
|
Các giấy tờ kèm theo: |
|
|
2. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 3. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (nếu có yêu cầu) hoặc tải về tại www.soyte.binhduong.gov.vn. 4. Giấy chứngnhận đãcậpnhậtkiếnthứcykhoaliêntục 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.
|
|
|
Mọi thông tin xin liên hệ: 06503.822.639 – 06503.855.153 |
|
Phụ lục 6
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
DANHSÁCHĐĂNGKÝHÀNHNGHỀKHÁMBỆNH,CHỮA BỆNH |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơsởkhámbệnh,chữabệnh: ...................................... ……………………
Địachỉ:............................................................................. ……………………
Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:........ ……………………
|
STT |
Họvàtên người hànhnghề |
Phạmvi hoạt động chuyên môn |
Sốchứng chỉ hànhnghềđã đượccấp |
Thờigianđăngkýlàm việctạicơsởkhám bệnh,chữabệnh |
Vịtrí chuyên môn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KínhđềnghịQuýcơquanxemxétvàcấp lại chứngchỉhànhnghềkhámbệnh,chữabệnh chotôi.
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20 |
|
|
Ngườiđứngđầu cơsở khámbệnh,chữabệnh (ký và ghi rõ họ, tên) |
|
………..[1]…………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|||||||
|
……[2]..….
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|||||||
|
Số: |
|
/GXNTH |
……[3]….., ngày |
|
tháng |
|
năm |
2014 |
|
|
|
|||||||
|
GIẤYXÁCNHẬNQUÁTRÌNHTHỰC HÀNH |
||||||||
|
|
||||||||
|
.......................[4]........................xácnhận: |
||||||||
|
|
||||||||
Phụ lục 10
Ông/bà:..........................................................................................................
Ngày,tháng,nămsinh:...................................................................................
Chỗởhiệnnay:[5].............................................................................................
Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:...........................
Vănbằng chuyênmôn:[6]……………… Năm tốt nghiệp:…………....................
Đã thực hành tại:………[7]………và đạt kết quả như sau:…………....................
1.Thờigianthựchành:[8]................................................................................
2.Nănglựcchuyênmôn:[9]....................................................................................
3.Đạođứcnghềnghiệp:[10]....................................................................................
|
|
GIÁMĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Phụ lục 13
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20__
|
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấpgiấyphéphoạtđộngđốivớicơ sởkhámbệnh,chữabệnh |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơ sở: ....................................................................
Địađiểm: .....................................................................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.................
Thờigianlàmviệchằngngày:........................................
Cơsởkhámbệnh,chữabệnhhoặccôngty xingửikèmtheođơnnàybộhồsơgồmcác giấytờsau:
|
|
Bảnsaocóchứngthực giấychứngnhậnđăngkýkinhdoanhđốivớicơsởkhám bệnh,chữabệnhtưnhân. |
|
|
|
Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên mônkỹthuật,ngườiphụtráchbộphận chuyênmôn. |
|
|
|
Bảnkêkhai cơ sởvật chất,thiếtbịytế, nhân sự của cơsởkhámbệnh,chữabệnh. |
|
|
|
Hồsơcủatừngcánhânlàmviệctrongcơsởkhámbệnh,chữabệnh(đốivớinhững cánhânkhôngthuộcdiệncấpchứng chỉhànhnghề). |
|
|
|
Tàiliệuchứngminhcơsởkhámbệnh,chữabệnhđápứngđiềukiệnvềcơsởvật chấtvàđiềukiệnvệsinhmôitrườngphùhợpvớiphạmvihoạtđộngchuyênmôn. |
|
|
|
Dựkiếnphạmvihoạtđộng chuyênmôn,danhmụckỹthuật. |
|
|
|
Giấy xác nhận đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (đối với người phụ trách chuyên môn đã đăng ký khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh khác). |
|
|
|
Ảnh chụp hoặc market bảng hiệu chính và phụ (không quá 2 bảng hiệu phụ) |
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở:........
............................................................................................................................
|
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ (ký ghi rõ họ, tên) |
|
HƯỚNG DẪN |
|
Tên cơ sở: Ví dụ Phòng khám chuyên khoa Nhi + Họ tên người đứng đầu cơ sở. Địađiểm: ghi cụ thể số nhà, tên đường, khu phố, phường/ xã, huyện/ thị Thờigianlàmviệchằngngày: ví dụ: từ 06g – 07g00 và từ 17g00 – 20g00 |
|
Bảnsaocóchứngthực giấychứngnhậnđăngkýkinhdoanhđốivớicơsởkhám bệnh,chữabệnhtưnhân. è Liên hệ với phòng đăng ký kinh doanh của huyện/ thị nơi phòng khám hoạt động. |
|
Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên mônkỹthuật,ngườiphụtráchbộphận chuyênmôn. è Nếu do Sở Y tế tỉnh Bình Dương cấp thì không cần chứng thực |
|
Bảnkêkhai cơ sởvật chất,thiếtbịytế, nhân sự của cơsởkhámbệnh,chữabệnh. è Hướng dẫn tại Bảng kê khai |
|
Hồsơcủatừngcánhânlàmviệctrongcơsởkhámbệnh,chữabệnh(đốivớinhững cánhânkhôngthuộcdiệncấpchứng chỉhànhnghề). è Bằng cấp chuyên môn (ngoài trừ nhân viên tạm vụ, bảo vệ) è Hợp đồng lao động. |
|
Tàiliệuchứngminhcơsởkhámbệnh,chữabệnhđápứngđiềukiệnvềcơsởvật chấtvàđiềukiệnvệsinhmôitrườngphùhợpvớiphạmvihoạtđộngchuyênmôn. è Hợp đồng xử lý rác thải y tế (Các phòng khám chuyên khoa: Sản – Phụ khoa, Ngoại, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, phẫu thuật thẩm mỹ, da liễu, nhà hộ sinh, phòng xét nghiệm, cơ sở dịch vụ làm răng giả, dịch vụ tiêm chích thay băng) è Hợp đồng xử lý nước thải y tế (Phòng xét nghiệm, Sản – Phụ khoa, nhà hộ sinh) |
|
Dựkiếnphạmvihoạtđộng chuyênmôn,danhmụckỹthuật. Kê khai dựa vào phạm vi hoạt động chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký được quy định chi tiết trong Thông tư 41/2011/TT-BYT. |
|
Giấy xác nhận đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. Ví dụ: Nguyễn Văn A có Chứng chỉ do Sở Y tế Đồng Nai cấp, nếu hành nghề tại tỉnh Bình Dương thì phải có giấy xác nhận không hành nghề tại tỉnh Đồng Nai hoặc xác nhận thời gian hành nghề không trùng lấp với thời gian hành nghề tại tỉnh Bình Dương (nếu làm bán thời gian). |
|
Ngoài ra, người hành nghề cần chuẩn bị: - Sổ sách khám bệnh, chữa bệnh. - Toa thuốc. - Danh mục thuốc cấp cứu và thuốc chống sốc. |
|
Mọi thông tin xin liên hệ: 06503.822.639 – 06503.855.153 |
Phụ lục 14
|
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
|
----------------------------- |
|
|
I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
1.Diệntíchmặtbằng: ..........................................................................................
2.Kếtcấuxâydựngnhà: ......................................................................................
3.Diệntíchxâydựngsửdụng;diệntíchtrungbìnhcho01giườngbệnhđốivớibệnhviện: ...........................................................................................................
4.Diệntíchcáckhoa,phòng,buồngkỹthuật chuyênmôn,xétnghiệm,buồngbệnh: ...........
5.Bốtrí cáckhoa/chuyênkhoa,phòng:
6.Cácđiềukiệnvệsinhmôitrường: .....................................................................
a.Xửlýnướcthải: ................................................................................................
b.Xửlýrácytế,rácsinhhoạt: ..............................................................................
c.Antoànbứcxạ: ................................................................................................
7.Hệthốngphụtrợ: ..............................................................................................
a.Phòng cháy chữacháy: .....................................................................................
b.Khíytế: ................
c.Máyphátđiện: ..................................................................................................
d.Thôngtinliênlạc: .............................................................................................
8.Cơsởvật chấtkhác(nếu có): ............................................................................
II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
|
STT |
Tênthiết bị |
Kýhiệu thiếtbị (MODEL) |
Công tysản xuất |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Số lượng |
Tình trạngsử dụng |
Giá thành |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
|
STT |
Họvàtên ngườihành nghề
|
Phạmvihoạt động chuyên môn
|
Sốchứng chỉ hành nghề đã đượccấp
|
Thờigianđăngký làmviệctại cơ sở khámbệnh, chữabệnh |
Vịtrí chuyên môn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 16
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20__
|
|
ĐƠNĐỀNGHỊ Cấpgiấyphéphoạtđộngđốivớicơ sởkhámbệnh,chữabệnh khithayđổiđịađiểm |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơ sở: ...........................................................................................................
Địađiểm: ............................................................................................................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):........................................................
Đềnghịđượccấpgiấyphéphoạtđộngdothayđổiđịađiểmhoạtđộng.
Hồsơbaogồm:
|
|
Bảngốcgiấyphéphoạtđộngđãđượccấp |
|
|
|
Bảnsaocóchứngthựcquyếtđịnhthànhlậpđốivới cơsởkhámbệnh,chữa bệnh củanhànước. |
|
|
|
Bảnsaocóchứngthựcgiấychứngnhậnđăngkýkinhdoanhđốivớicơsở khámbệnh,chữabệnhtưnhân. |
|
|
|
Bảnsaocóchứngthựcgiấychứngnhậnđầutưđốivớicơsởkhámbệnh, chữabệnh cóvốnđầu tưnướcngoài. |
|
|
|
Bảnkêkhaicơsởvậtchấtvàmôtảmôhìnhtổchứccủacơsởkhámbệnh, chữabệnh. |
|
|
|
Cáctàiliệuchứngminh cơsởkhámbệnh,chữabệnhcóđủđiềukiệnvềcơ sởvậtchất,bảođảmvềphòngcháychữacháy,antoànbứcxạ(nếucó), quảnlý chấtthảiytế. |
KínhđềnghịQuý cơquanxemxétvàcấplạigiấyphéphoạtđộng.
|
|
|
GIÁMĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Phụ lục 17
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20__
|
|
ĐƠNĐỀNGHỊ Cấpgiấyphéphoạtđộng khi thay đổi tên đối vớicơ sởkhámbệnh,chữabệnh |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơ sở: ...........................................................................................................
Địađiểm: ............................................................................................................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):........................................................
Đềnghịđượccấpgiấyphéphoạtđộngdothayđổi têncơsởkhámbệnh,chữabệnh.
Hồsơbaogồm:
|
|
Bảnsao cóchứngthựcquyếtđịnhthànhlậpđốivớicơsởkhámbệnh,chữabệnh củanhànước. |
|
|
|
Bảnsao cóchứngthựcgiấy chứngnhậnđăngkýkinhdoanh đốivớicơsởkhám bệnh,chữabệnhtưnhân. |
|
|
|
Bảnsao cóchứngthựcgiấy chứngnhậnđầutưđốivớicơsởkhámbệnh,chữa bệnh cóvốnđầu tưnướcngoài. |
|
|
|
Đổitêntrongđiềulệtổchứcvàhoạtđộngđốivớibệnhviện. |
|
|
|
Bảnsao cóchứngthựchợpđồngvới côngtydịchvụ hàngkhông đểvậnchuyển ngườibệnhđốivớicơsởdịchvụcấpcứu,hỗtrợvậnchuyểnngườiranướcngoài. |
|
|
|
Bảnsaocóchứngthựchợpđồngvậnchuyểnngườibệnhđốivớibệnhviệnkhông cóphươngtiệnvậnchuyểncấp cứu. |
|
|
|
Hồsơpháplý củacơsở khámbệnh,chữabệnhđượcđổitheotênmới. |
KínhđềnghịQuý cơquanxemxétvàcấplạigiấyphéphoạtđộng.
|
|
|
GIÁMĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Phụ lục 18
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 20 |
|
|
|
ĐƠNĐỀNGHỊ Cấplạigiấyphéphoạtđộngdobịmấthoặchưhỏnghoặcbịthuhồi. |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................................................
Địađiểm: ............................................................................................................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):........................................................
Giấy phép hoạt động số:…………Ngày cấp:…………..Nơi cấp:............................
Đềnghịcấplạigiấyphéphoạtđộngvìlýdo: .......................................................
|
1. |
Bị mất |
|
|
2. |
Bị hư hỏng |
|
|
3. |
Bịthuhồitheotạiđiểma,khoản1,Điều48Luậtkhámbệnh,chữabệnh. |
|
KínhđềnghịQuýcơquanxemxétvàcấplạigiấyphéphoạtđộng.
|
|
GIÁMĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
Phụ lục 19
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Bình Dương, ngày___tháng___năm 2013 |
|
|
|
ĐƠNĐỀNGHỊ
Điều chỉnhnộidungGiấyphéphoạtđộngdothayđổiquymô giườngbệnhhoặccơcấutổ chức hoặcphạmvihoạtđộng chuyênmôn củacơ sởkhámbệnh,chữabệnh. |
|
|
|
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Bình Dương |
|
|
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................................................
Địađiểm: ............................................................................................................
Điện thoại :…………………..Email (nếu có):........................................................
Đềnghịđiềuchỉnhgiấyphéphoạtđộngvì:
|
|
Thayđổiquymôgiườngbệnh. |
|
|
|
Thayđổi cơ cấutổ chức. |
|
|
|
Thayđổiphạmvihoạtđộng chuyênmôn. |
|
Hồsơbaogồm:
|
1. |
Bảnkêkhai cơ sởvật chấtbổsung. |
|
|
2. |
Bảnkêkhai thiếtbịytếbổsungkèmtheohợpđồngmuathiếtbịytế. |
|
|
3. |
Hồsơnhânsựbổsungcủacơsởkhámbệnh,chữabệnh. |
|
|
4. |
Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến |
|
|
GIÁMĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Địa danh
[4]Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[5]Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú
[6]Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành
[7]Giống như mục 2
[8]Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đếnngày….tháng….năm…
[9]Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành
[10]Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.
Related News
- Công văn 173/TTg-KTN về điều chỉnh quy hoạch phát triển các khu công nghiệp tỉnh Bình Dương đến năm 2020
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Thông báo đóng cửa rừng khai thác gỗ
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất kinh doanh giống cây trồng lâm nghiệp chính
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Hủy bỏ chứng chỉ công nhận nguồn giống (5 loại: cây trội, lâm phần tuyển chọn, rừng giống chuyển hóa, rừng giống trồng, vườn cây đầu dòng)
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Phê duyệt hồ sơ thiết kế và cấp phép khai thác gỗ trong rừng phòng hộ là rừng khoanh nuôi do nhà nước đầu tư vốn của các tổ chức
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Phê duyệt hồ sơ và cấp phép khai thác gỗ trong rừng phòng hộ là rừng khoanh nuôi do chủ rừng tự đầu tư của tổ chức (mục đích thương mại)
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Phê duyệt hồ sơ và cấp phép tận thu gỗ đối với các khu rừng đặc dụng của tổ chức không thuộc Bộ NN và PTNT quản lý
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Hỗ trợ đầu tư trung tâm sản xuất giống cây rừng chất lượng cao.
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Thẩm định, phê duyệt dự án hỗ trợ trồng rừng sản xuất của tổ chức ngoài quốc doanh
- [TTHC- Sở NN&PTNT]. Thủ tục Thẩm định và phê duyệt phương án điều chế rừng cho các chủ rừng là tổ chức thuộc tỉnh




















