1. Tên đơn vị, cá nhân khai báo:

2. Địa chỉ của trụ sở chính:     

3. Địa chỉ đặt cơ sở sản xuất:      

4. Điện thoại:                                Fax:     

    Email:                                        Website:     

5. Họ và tên người đại diện:     

6. Loại hình hoạt động:

7. Nơi đặt cơ sở sản xuất, bảo quản:        

8. Các thông tin khác

Hoá chất

1. Nhận dạng hoá chất

Kiểm tra *

Tên hoá chất theo IUPAC

Tên thương mại

M ã số CAS

Công thức hoá  học

 Khối lượng sản xuất/năm
(kg)

Hoá chất 1

Hoá chất 2

Hoá chất 3

....

Hoá chất thứ  n

Tôi cam đoan tất cả các thông tin khai báo trên đây đúng và đầy đủ theo quy định của Nghị định số 26/2011/NĐ-CP của Chính phủ ngày 11/4/2011.

     , ngày       tháng       năm      

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ KHAI BÁO     

Phiếu an toàn hóa chất

Tên phân loại, tên sản phẩm

Logo của doanh nghiệp

(không bắt buộc)

Số CAS:

Số UN:

Số đăng ký EC:

Số chỉ thị nguy hiểm của các tổ chức xếp loại (nếu có):

Số đăng ký danh mục Quốc gia khác (nếu có):

I. NHẬN DẠNG HÓA CHẤT

- Tên thường gọi của chất:

Mã sản phẩm (nếu có)

- Tên thương mại:

- Tên khác (không là tên khoa học):

- Tên nhà cung cấp hoặc nhập khẩu, địa chỉ:

Địa chỉ liên hệ trong trường hợp khẩn cấp:

- Tên nhà sản xuất và địa chỉ:

- Mục đích sử dụng: ghi ngắn gọn mục đích sử dụng, ví dụ: làm dung môi hòa tan nhựa PVC

II. THÔNG TIN VỀ THÀNH PHẦN CÁC CHẤT

Tên thành phần nguy hiểm

Số CAS

Công thức hóa học

Hàm lượng
(% theo trọng lượng)

Thành phần 1

Không bắt buộc ghi chính xác, xem ghi chú

Thành phần 2 (nếu có)

Thành phần 3 (nếu có)

Thành phần 4 (nếu có)

Thành phần 5 (nếu có)

III. NHẬN DẠNG ĐẶC TÍNH NGUY HIỂM CỦA HÓA CHẤT

1. Mức xếp loại nguy hiểm (theo số liệu hợp lệ có sẵn của các quốc gia, tổ chức thử nghiệm. Ví dụ: EU, Mỹ, OSHA…)

2. Cảnh báo nguy hiểm

- Cháy, nổ hoặc độc khi tiếp xúc;

- Ô xy hóa mạnh, ăn mòn mạnh, biến đổi tế bào gốc, độc cấp tính mãn tính đối với môi trường thủy sinh;

- Lưu ý khi tiếp xúc, bảo quản, sử dụng.

3. Các đường tiếp xúc và triệu chứng

- Đường mắt;

- Đường thở;

- Đường da;

- Đường tiêu hóa;

- Đường tiết sữa.

IV. BIỆN PHÁP SƠ CỨU VỀ Y TẾ

1. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường mắt (bị văng, dây vào mắt)

2. Trường hợp tai nạn tiếp xúc trên da (bị dây vào da)

3. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường hô hấp (hít thở phải hóa chất nguy hiểm dạng hơi, khí)

4. Trường hợp tai nạn theo đường tiêu hóa (ăn, uống nuốt nhầm hóa chất)

5. Lưu ý đối với bác sĩ điều trị (nếu có)

V. BIỆN PHÁP XỬ LÝ KHI CÓ HỎA HOẠN

1. Xếp loại về tính cháy (dễ cháy, rất dễ cháy hoặc cực kỳ dễ cháy, không cháy, khó cháy…)

2. Sản phẩm tạo ra khi bị cháy

3. Các tác nhân gây cháy, nổ (tia lửa, tĩnh điện, nhiệt độ cao, va đập, ma sát …)

4. Các chất dập cháy thích hợp và hướng dẫn biện pháp chữa cháy, biện pháp kết hợp khác

5. Phương tiện, trang phục bảo hộ cần thiết khi chữa cháy

6. Các lưu ý đặc biệt về cháy, nổ (nếu có)

VI. BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA, ỨNG PHÓ KHI CÓ SỰ CỐ

1. Khi tràn đổ, dò rỉ ở mức nhỏ

2. Khi tràn đổ, dò rỉ lớn ở diện rộng

VII. YÊU CẦU VỀ CẤT GIỮ

1. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi sử dụng, thao tác với hóa chất nguy hiểm (thông gió, chỉ dùng trong hệ thống kín, sử dụng thiết bị điện phòng nổ, vận chuyển nội bộ…)

2. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi bảo quản (nhiệt độ, cách sắp xếp, các hạn chế về nguồn gây cháy, nổ, các chất cần tránh bảo quản chung…)

VIII. TÁC ĐỘNG LÊN NGƯỜI VÀ YÊU CẦU VỀ THIẾT BỊ BẢO VỆ CÁ NHÂN

1. Các biện pháp hạn chế tiếp xúc cần thiết (thông gió hoặc biện pháp giảm nồng độ hơi, khí trong khu vực làm việc, các biện pháp cách ly, hạn chế thời giờ làm việc …)

2. Các phương tiện bảo hộ cá nhân khi làm việc

- Bảo vệ mắt;

- Bảo vệ thân thể;

- Bảo vệ tay;

- Bảo vệ chân.

3. Phương tiện bảo hộ trong trường hợp xử lý sự cố

4. Các biện pháp vệ sinh (tắm, khử độc…)

IX. ĐẶC TÍNH LÝ, HÓA CỦA HÓA CHẤT

Trạng thái vật lý

Điểm sôi (⁰C)

Màu sắc

Điểm nóng chảy (⁰C)

Mùi đặc trưng

Điểm bùng cháy (⁰C) (Flash point) theo phương pháp xác định

Áp suất hóa hơi (mm Hg) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn

Nhiệt độ tự cháy (⁰C)

Tỷ trọng hơi (Không khí = 1) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn

Giới hạn nồng độ cháy, nổ trên (% hỗn hợp với không khí)

Độ hòa tan trong nước

Giới hạn nồng độ cháy, nổ dưới (% hỗn hợp với không khí)

Độ PH

Tỷ lệ hóa hơi

Khối lượng riêng (kg/m³)

Các tính chất khác nếu có

X. MỨC ỔN ĐỊNH VÀ KHẢ NĂNG HOẠT ĐỘNG CỦA HÓA CHẤT

1. Tính ổn định (độ bền nhiệt, độ nhạy với tác nhân ma sát, va đập…)

2. Khả năng phản ứng:

- Phản ứng phân hủy và sản phẩm của phản ứng phân hủy;

- Các phản ứng nguy hiểm (ăn mòn, cháy, nổ, phản ứng với môi trường xung quanh);

- Các chất có phản ứng sinh nhiệt, khí độc hại, các chất không bảo quản chung …);

- Phản ứng trùng hợp.

XI. THÔNG TIN VỀ ĐỘC TÍNH

Tên thành phần

Loại ngưỡng

Kết quả

Đường tiếp xúc

Sinh vật thử

Thành phần 1

LC, LD, PEL, Nồng độ tối đa cho phép…

mg/m³

Da, hô hấp…

Chuột, thỏ…

Thành phần 2 (nếu có)

Thành phần 3 (nếu có)

1. Các ảnh hưởng mãn tính với người (Ung thư, độc sinh sản, biến đổi gen …)

2. Các ảnh hưởng độc khác

XII. THÔNG TIN VỀ SINH THÁI

1. Độc tính với sinh vật

Tên thành phần

Loại sinh vật

Chu kỳ ảnh hưởng

Kết quả

Thành phần 1

Thành phần 2 (nếu có)

Thành phần 3 (nếu có)

Thành phần 4 (nếu có)

2. Tác động trong môi trường

- Mức độ phân hủy sinh học

- Chỉ số BOD và COD

- Sản phẩm của quá trình phân hủy sinh học

- Mức độc tính của sản phẩm phân hủy sinh học

XIII. YÊU CẦU TRONG VIỆC THẢI BỎ

1. Thông tin quy định tiêu hủy (thông tin về luật pháp)

2. Xếp loại nguy hiểm của chất thải

3. Biện pháp tiêu hủy

4. Sản phẩm của quá trình tiêu hủy, biện pháp xử lý

XIV. YÊU CẦU TRONG VẬN CHUYỂN

Tên quy định

Số UN

Tên vận chuyển đường biển

Loại, nhóm hàng nguy hiểm

Quy cách đóng gói

Nhãn vận chuyển

Thông tin bổ sung

Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm của Việt Nam:

- Nghị định số 104/2009/NĐ-CP ngày 09/11/2009 của CP quy định Danh mục hàng nguy hiểm và vận chuyển hàng nguy hiểm bằng phương tiện giao thông cơ giới đường bộ;

- Nghị định số 29/2005/NĐ-CP ngày 10/3/2005 của CP quy định Danh mục hàng hóa nguy hiểm và việc vận tải hàng hóa nguy hiểm trên đường thủy nội địa.

Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm quốc tế của EU, USA…

XV. QUY CHUẨN KỸ THUẬT VÀ QUY ĐỊNH  PHÁP LUẬT PHẢI TUÂN THỦ

1. Tình trạng khai báo, đăng ký ở các quốc gia khu vực trên thế giới (liệt kê các danh mục quốc gia đã tiến hành khai báo, tình trạng khai báo)

2. Phân loại nguy hiểm theo quốc gia khai báo, đăng ký

3. Quy chuẩn kỹ thuật tuân thủ

XVI. THÔNG TIN CẦN THIẾT KHÁC

Ngày tháng biên soạn Phiếu:

Ngày tháng sửa đổi, bổ sung gần nhất:

Tên tổ chức, cá nhân soạn thảo:

Lưu ý người đọc:

Những thông tin trong Phiếu an toàn hóa chất này được biên soạn dựa trên các kiến thức hợp lệ và mới nhất về hóa chất nguy hiểm và phải được sử dụng để thực hiện các biện pháp ngăn ngừa rủi ro, tai nạn.

Hóa chất nguy hiểm trong Phiếu này có thể có những tính chất nguy hiểm khác tùy theo hoàn cảnh sử dụng và tiếp xúc