[03] Mã số thuế:

STT

Họ và tên người nộp thuế

MST của người nộp thuế

Họ và tên người phụ thuộc

Ngày sinh người phụ thuộc

MST của người phụ thuộc

Quốc tịch người phụ thuộc

CMND/ Hộ chiếu của người phụ thuộc

Quan hệ với người nộp thuế

Thông tin trên giấy khai sinh của người phụ thuộc (Nếu người phụ thuộc không có MST, CMND và Hộ chiếu)

Thời gian tính giảm trừ 

Số

Quyển số

Nơi đăng ký

Quốc gia

Tỉnh/ Thành phố

Quận/ Huyện

Phường / Xã

Từ tháng

Đến tháng

[06]

[07]

[08]

[09]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

1

2

3

…

…

[05] Mã số thuế:

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

            Họ và tên: ……………………………

           Chứng chỉ hành nghề số:.....................

…,ngày ......tháng ….....năm …....

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)